Près d'un New-Yorkais sur trois ferait face à des coûts plus élevés dans le cadre d'un plan de santé à payeur unique proposé, et la moitié du groupe le plus mal loti serait à revenu faible ou moyen, selon un nouveau rapport de l'Empire Center .
Le rapport met en évidence des données peu remarquées de l'analyse de la RAND Corporation sur le New York Health Act, qui estimait que 31 % des New-Yorkais paieraient plus pour les soins de santé avec un seul payeur.
Parmi ceux qui paient plus, se trouvent près de la moitié des travailleurs pauvres – des personnes en dessous de 200 % du seuil de pauvreté – qui ont déjà droit à une couverture gratuite ou quasi gratuite via Medicaid, Child Health Plus et le plan Essential. De nombreux bénéficiaires de ces programmes ont des emplois, et s'ils paient ne serait-ce qu'un petit montant d'impôt sur les salaires, ils subiraient une perte nette.
Pour les New-Yorkais bénéficiant d'une assurance parrainée par l'employeur, le rapport estime les points de basculement du revenu auxquels les impôts à payeur unique dépasseraient les coûts actuels des primes. Pour les travailleurs célibataires sans enfants, le point de basculement serait un revenu d'environ 78 000 $; au-dessus de ce montant, ils seraient généralement confrontés à des coûts plus élevés qu'ils ne le font actuellement.
Ce sont parmi les découvertes de Do No Harm : L'affaire contre le payeur unique à New York, un dossier de Bill Hammond, directeur de la politique de santé de l'Empire Center. Le rapport résume le fonctionnement de la loi sur la santé de New York et explore ses conséquences probables pour le système de santé, le budget de l'État, l'économie au sens large et les citoyens ordinaires.
Consultez le rapport complet ci-dessous.
RÉSUMÉ
L'Assemblée législative de l'État de New York est devenue un forum central dans le débat national sur les soins de santé à payeur unique.
Les discussions à Albany se concentrent sur le projet de loi sur la santé de New York, qui établirait un plan de santé mondial géré par l'État et financé par les contribuables, destiné à remplacer toutes les assurances existantes, tant publiques que privées.
Présentée pour la première fois en 1992 par le président de l'Assemblée de la santé, Richard Gottfried, la législation a été adoptée par l'Assemblée au cours de chacune des quatre dernières années et bénéficie d'un large soutien de la nouvelle majorité démocrate du Sénat.
La législation propose de couvrir 100 % des factures médicales de 20 millions de New-Yorkais, dont 1,1 million qui ne sont actuellement pas assurés, sans aucun ticket modérateur ni franchise, aucune limite dans le choix des prestataires et aucune approbation préalable des réclamations.
Au lieu des primes d'assurance, qui seraient supprimées, ce système plus large et plus généreux serait financé par des impôts supplémentaires collectés par le gouvernement de l'État.
Les partisans insistent sur le fait que le plan réduirait les dépenses globales – et coûterait moins que le statu quo pour tous, sauf pour quelques riches – tout en fournissant beaucoup d'argent au système de santé de l'État pour prospérer.
Cela semble trop beau pour être vrai - parce que c'est le cas.
En réalité, les coûts et les risques du payeur unique seraient bien plus importants et les avantages bien moindres que ne le prétendent ses partisans. Balayage et coercitif même selon les normes internationales, le plan contrôlé par le gouvernement violerait un ancien principe de traitement médical : Premièrement, ne pas nuire.
Considérez quelques-unes des ramifications :
- Un système qui couvre plus de personnes et supprime les contrôles de coûts existants, sans réduire les honoraires des prestataires, entraînerait inévitablement une augmentation et non une baisse des dépenses de santé.
- Compte tenu des hausses d'impôts exorbitantes requises, une fraction importante des New-Yorkais paieraient plus pour la couverture qu'ils ne le font actuellement, et beaucoup, sinon la plupart, de ces personnes seraient à revenu faible ou moyen.
- Même si les dépenses globales étaient maintenues stables, le passage à des prix contrôlés par l'État perturberait les flux de revenus pour l'ensemble du secteur des soins de santé - représentant près d'un cinquième de l'économie - avec un effet déstabilisateur sur l'accès et la qualité.
Pendant ce temps, un seul payeur mettrait beaucoup plus de pouvoir et d'argent entre les mains d'un gouvernement d'État notoirement enclin à la corruption et à l'inefficacité. Les soins de santé domineraient le temps et l'argent d'Albany à l'exclusion d'autres priorités, telles que l'éducation et les infrastructures.
Ironiquement, la poussée pour le payeur unique intervient à un moment où le taux de non-assurance de New York est tombé à un niveau historiquement bas de 6 %. Bon nombre des 1,1 million de personnes qui n'ont toujours pas de couverture seraient admissibles à une couverture gratuite ou subventionnée dans le cadre des programmes gouvernementaux existants.
Cela signifie que la grande majorité de l'argent, des efforts et des perturbations nécessaires à la mise en œuvre du paiement unique seraient consacrés aux personnes qui ont déjà une assurance et qui seraient obligées de la changer, qu'elles le veuillent ou non.
Les législateurs des États qui cherchent à améliorer le système de santé devraient se concentrer sur des solutions pratiques et mesurées ciblées sur des besoins clairs et non sur la chirurgie radicale coûteuse et risquée du payeur unique.
CONTEXTE
Le plan de santé à payeur unique en instance devant la législature de l'État, connu sous le nom de New York Health Act, a été présenté pour la première fois par le président du comité de la santé de l'Assemblée, Richard Gottfried, D-Manhattan, en 1992.un
Dans sa forme actuelle,deuxil établirait un plan de santé géré par l'État offrant une couverture médicale globale - y compris les séjours à l'hôpital, les visites chez le médecin, les médicaments sur ordonnance, les tests de laboratoire, etc. - à tous les résidents de New York, quel que soit leur statut d'immigration. En décembre 2018, le projet de loi prévoyait l'élaboration d'un plan pour ajouter une couverture de soins de longue durée à une date ultérieure; Gottfried a récemment déclaré qu'il avait l'intention de mettre à jour le projet de loi pour inclure les soins de longue durée dès le début.3
Le plan géré par l'État ne comprendrait pas de quote-part, de coassurance ou de franchise. Les bénéficiaires pouvaient se faire soigner chez les prestataires de leur choix sans avoir besoin de références ou d'autorisations préalables.
Le plan remplacerait toutes les formes d'assurance existantes, y compris le programme fédéral Medicare pour les résidents de plus de 65 ans et le programme Medicaid fédéral pour les personnes à faible revenu et handicapées. Si les dérogations fédérales nécessaires ne sont pas disponibles, l'État fournira une couverture globale pour compléter les prestations Medicare et Medicaid existantes.
Le financement du nouveau système comprendrait ce que l'État dépense déjà pour Medicaid, Child Health Plus et d'autres programmes, et, si possible, ce que le gouvernement fédéral dépense pour les bénéficiaires de Medicaid et de Medicare à New York.
Au lieu des primes d'assurance, les particuliers et les entreprises paieraient deux nouveaux impôts, sur les revenus salariaux et non salariaux. La législation ne spécifie pas de fourchettes ni de taux, appelant le gouverneur à proposer ces détails dans le cadre de son prochain budget après l'adoption du projet de loi. Il précise que les deux taxes devraient être progressivement graduées, en facturant des taux de pourcentage plus élevés sur les revenus plus élevés, et que le coût de la taxe sur les salaires devrait être divisé, les employeurs payant 80 pour cent et les employés 20 pour cent.4
Le projet de loi ne donne pas d'indications détaillées sur le montant que les prestataires seraient payés, mais uniquement que leurs honoraires seront raisonnables et raisonnablement liés au coût de la prestation efficace des services de santé et de la garantie d'une offre adéquate et accessible des services de santé.
Il indique que le paiement se ferait dans un premier temps sur la base d'un paiement à l'acte, mais autorise l'État à s'orienter vers d'autres méthodes de paiement, telles que les paiements globaux ou à la capitation destinés à améliorer la qualité, l'efficacité et l'innovation. Elle autorise également les prestataires à s'organiser pour négocier collectivement les tarifs avec l'Etat.
Les fournisseurs se verraient interdire d'accepter un paiement supplémentaire pour le traitement des inscrits au plan de New York. Les assureurs se verraient également interdire d'offrir toute prestation couverte par le régime public, interdisant de fait l'assurance privée. Les employés déplacés des compagnies d'assurance pourraient bénéficier d'une reconversion et d'un placement financés par l'État.
Le plan serait supervisé par un conseil d'administration de 28 membres, nommés par le gouverneur sur la base des recommandations de divers groupes de parties prenantes et dirigeants législatifs.
Le projet de loi ne précise pas quand le plan entrera en vigueur, laissant les détails du calendrier de mise en œuvre à déterminer par le commissaire à la santé.
À certains égards, la proposition est plus radicale que les plans à payeur unique dans d'autres pays. Le système canadien, par exemple, ne couvre pas les médicaments sur ordonnance et les soins dentaires, et les deux tiers des Canadiens achètent une assurance complémentaire pour ces dépenses.5Au Royaume-Uni, l'inscription au National Health Service n'est pas obligatoire et environ 11 % des personnes choisissent une couverture privée.6
D'autres pays développés avec une couverture quasi universelle, comme la Suisse, ont des systèmes hybrides à plusieurs payeurs qui combinent des régimes gérés par l'État ou subventionnés avec une assurance privée obligatoire.sept
La promesse de la New York Health Act d'une couverture globale sans franchise ni quote-part, qui est la norme dans les systèmes d'autres pays, est également inhabituelle, voire unique.8
La loi sur la santé de New York a été adoptée par l'Assemblée dirigée par les démocrates en 1992, la première année où elle a été introduite, puis à nouveau en 2015, 2016, 2017 et 2018. Lors du vote le plus récent, le 14 juin 2018, la loi a été approuvée 91- 46.9
Le projet de loi n'est jamais parvenu au Sénat, qui était sous contrôle républicain. Cependant, il bénéficie d'un large soutien parmi les démocrates qui ont remporté la majorité aux élections de 2018.
ESTIMATION DES ÉTIQUETTES DE PRIX
La mise en œuvre de la New York Health Act coûterait énormément cher au gouvernement de l'État, mais il y a peu de consensus sur son coût.
Albany ne dispose pas d'un système formel pour estimer l'impact fiscal de la législation proposée, comme c'est la routine au Congrès et dans certaines législatures d'État. De plus, la loi manque de détails cruciaux, tels que les taux d'imposition, les frais des fournisseurs et les méthodologies de contrôle des coûts, ce qui rend impossible toute prévision précise.
Malgré de nombreuses inconnues, les partisans du projet de loi ont néanmoins affirmé que leur plan réduirait considérablement les dépenses de santé et économiserait de l'argent pour la grande majorité des New-Yorkais.
Pour faire ces affirmations, Gottfried et d'autres partisans se sont principalement appuyés sur les estimations d'un livre blanc de 2015 de Gerald Friedman, président du département d'économie de l'Université du Massachusetts à Amherst.dix
Fervent partisan du concept de payeur unique, Friedman a prévu que le New York Health Act réduirait les dépenses globales de santé de l'État de 45 milliards de dollars, soit 16%. Il a en outre estimé que le plan pourrait être financé par des hausses d'impôt combinées de 92 milliards de dollars.
Cela représenterait plus du double de la charge fiscale globale de l'État. Pourtant, Friedman a estimé que 98 pour cent des New-Yorkais économiseraient de l'argent par rapport à ce qu'ils paient actuellement pour les primes d'assurance.
Cependant, l'analyse de Friedman reposait sur des hypothèses douteuses.OnzeIl a tenu pour acquis que le gouvernement fédéral accorderait toutes les dérogations nécessaires, ce que l'administration Trump a déclaré qu'elle refuserait. Il a en outre supposé que les représentants de l'État négocieraient avec succès des remises importantes sur les médicaments et que les économies administratives seraient supérieures à celles prévues par d'autres experts.
Une analyse plus sceptique a été réalisée par Avik Roy de la Fondation pour la recherche sur l'égalité des chances.12Dans un rapport de mai 2017, Roy a prédit que les frais médicaux et l'utilisation augmenteraient, que les économies administratives seraient relativement faibles et que les dérogations fédérales seraient refusées. Il a estimé que le plan nécessiterait des hausses d'impôts combinées de 226 milliards de dollars la première année, quadruplant à peu près les recettes fiscales globales de l'État.
Entre les estimations de ces deux rapports précédents, se trouvait une analyse de la RAND Corporation, commandée par la New York State Health Foundation.13
Les auteurs du rapport RAND prévoyaient que les dépenses globales de santé resteraient à peu près les mêmes, diminuant de 3 % au cours des 10 premières années, le coût d'une couverture élargie et d'avantages plus riches compensant à peu près les économies d'administration.
Leur prix annuel estimé commencerait à 139 milliards de dollars en hausses d'impôts combinées, soit une augmentation de 156 % par rapport au statu quo.
Comme les auteurs l'ont reconnu, l'analyse RAND reposait sur des hypothèses très incertaines, par exemple, en tenant pour acquis que l'État recevrait des dérogations fédérales.
Étant donné que les projections de RAND se situent au milieu d'une fourchette d'estimations et parce qu'elles sont considérées comme non partisanes, elles constituent la base d'une grande partie de l'analyse qui suit, en gardant à l'esprit que les coûts réels pourraient bien être plus élevés.
QUI BÉNÉFICIE, QUI PAYE ?
Les partisans du New York Health Act soutiennent qu'un régime à payeur unique garantirait une couverture universelle et permettrait d'économiser de l'argent.
En vérité, aucun résultat n'est certain, ni même probable.
Dans le cadre du régime à payeur unique, les résidents devraient toujours s'inscrire officiellement pour recevoir des prestations. L'expérience montre que de nombreuses personnes ne s'inscriront pas, même lorsque l'État leur offre une couverture gratuite ou quasi gratuite.
Pendant la majeure partie des cinq dernières années, l'État a activement encouragé le plus grand nombre de personnes possible à s'inscrire à Medicaid, Child Health Plus ou, depuis 2016, au plan Essential. Les deux premiers programmes ne facturent aucune prime et un partage des coûts minimal, et le plan Essential ne coûte pas plus de 20 $ par mois. L'inscription est disponible toute l'année et l'État dépense des millions pour commercialiser les programmes et aider les gens à s'inscrire.
Pourtant, le Bureau du recensement des États-Unis estime que 560 000 New-Yorkais suffisamment pauvres pour être admissibles à ces programmes ne sont toujours pas assurés.14C'est près de la moitié de l'écart de couverture de l'État.
Certains dans ce groupe peuvent ne pas vouloir accepter l'aide publique. D'autres ne voient peut-être pas la nécessité de remplir la paperasse jusqu'à ce qu'ils tombent malades et aient besoin d'un médecin.
Les immigrants sont un groupe particulièrement difficile. Certains sont éligibles à la couverture et des centaines de milliers de personnes se sont inscrites à Medicaid ou au plan Essential. Mais d'autres ne sont pas éligibles en raison de leur statut juridique, même en vertu des règles relativement larges de New York. D'autres pourraient se méfier de partager des données personnelles avec le gouvernement, de peur d'attirer l'attention des agents de l'immigration et d'être expulsés.
Une autre préoccupation pour les immigrants est la règle dite des charges publiques fédérales. En vertu des changements envisagés par l'administration Trump, les immigrants légaux qui reçoivent des prestations publiques soumises à conditions de ressources, telles que Medicaid, pourraient plus tard se voir refuser le statut de résident permanent.quinze
Beaucoup bénéficieraient sans aucun doute d'une couverture dans le cadre d'un régime à payeur unique, mais l'État continuerait d'avoir une importante population non assurée.
Il est également douteux de s'attendre à des dépenses considérablement plus faibles.
La principale source d'économies potentielles, telle que citée par les promoteurs, est la réduction de la paperasserie et de l'administration. L'argument est qu'un grand régime géré par l'État fonctionnerait plus efficacement que des dizaines de régimes privés, chacun avec ses propres exigences en matière de personnel, d'installations, de frais généraux et de réclamations. Il y aurait moins de salaires des dirigeants et aucune prise de bénéfices. Les prestataires économiseraient également de l'argent sur le travail de bureau, car ils traiteraient avec une seule organisation plutôt qu'avec plusieurs.
Le trou dans cette théorie est qu'une grande partie des dépenses administratives des régimes privés réduit les coûts, que ce soit en éliminant la fraude, en réduisant le gaspillage ou en encourageant la prévention. Les franchises, les quotes-parts et la coassurance servent également de frein aux dépenses – qui, pour le meilleur ou pour le pire, amènent les gens à réfléchir à deux fois avant de se faire soigner, et qui disparaîtraient en cas de payeur unique.
L'État devrait remplacer au moins certaines de ces fonctions du secteur privé par ses propres exigences administratives, ne serait-ce que pour s'assurer que les patients existent réellement et reçoivent réellement le service en question. Les experts ne sont pas d'accord sur le niveau optimal de dépenses administratives, mais il n'est pas nul.
L'estimation de RAND est que les économies sur l'administration seraient presque exactement compensées par les dépenses supplémentaires liées à la couverture des non assurés et à l'élimination du partage des coûts, ce qui signifie que le payeur unique serait à peu près un lavage.16
Ce calcul est basé sur des hypothèses incertaines, notamment que l'État gérerait efficacement ce programme massif et sans précédent, et que les dérogations fédérales à Medicare et Medicaid minimiseraient les coûts administratifs nécessaires.
Le point de vue moins rose - reflété dans les études des plans nationaux à payeur unique par des groupes tels que l'Urban Institute17—est qu'étendre simultanément la couverture et supprimer les contraintes de l'assurance privée entraînerait des dépenses plus élevées, pas inférieures.
Des hausses d'impôts sans précédent
Selon toute estimation, le New York Health Act soumettrait les New-Yorkais de tous revenus à des niveaux d'imposition sans précédent.
Le gouvernement de l'État devrait financer trois dépenses majeures : remplacer les régimes de santé privés, couvrir les personnes non assurées et éliminer le partage des coûts. Même après avoir pris en compte les économies d'efficacité, RAND a estimé que le prix combiné serait de 139 milliards de dollars pour 2022 (qu'il prévoyait comme la première année de fonctionnement du plan), ce qui représenterait une augmentation de 156% des revenus totaux de l'État.18
Pour lever les fonds nécessaires, la législation prévoit deux nouvelles taxes, une sur les salaires et une autre sur les revenus non salariaux tels que les retraites, les retraits 401(k) et les retours sur investissement. Il précise que les deux prélèvements devraient être progressivement gradués - avec des taux plus élevés pour les revenus plus élevés - et que le coût de la taxe sur les salaires devrait être partagé, les employeurs payant 80 % de la facture et les employés contribuant 20 %. Le projet de loi ne donne pas de fourchettes ni de taux, appelant plutôt le gouverneur à préparer un plan de revenus détaillé dans le cadre de sa première proposition de budget après son adoption.
Selon une structure hypothétique développée par RAND, les taux des deux prélèvements à partir de 2022 varieraient d'un peu plus de 6 % pour la tranche de revenu la plus basse à plus de 18 % pour la tranche la plus élevée, comme le montre le tableau 1 (ci-dessous). La part salariale de la taxe sur les salaires équivaudrait à une augmentation de 21 % des impôts sur le revenu pour les travailleurs les moins bien payés et à une augmentation de 41 % du taux marginal pour la tranche supérieure.
Pour un employé qui achète actuellement une couverture familiale (figure 5), le point de basculement serait considérablement plus élevé, à environ 218 000 $ de revenu imposable.
L'impact sur les bénéficiaires de Medicare nécessite une analyse différente, pour plusieurs raisons :
- Les primes d'assurance-maladie sont généralement plus faibles, car le programme est subventionné par le gouvernement fédéral. Cela est particulièrement vrai lorsque les bénéficiaires optent pour Medicare Advantage, qui est proposé par des assureurs privés et comprend des réseaux de prestataires limités.
- Il n'y a généralement aucune contribution de l'employeur à la prime (sauf, dans certains cas, à titre de prestation de retraite).
- Dans le cadre du régime à payeur unique, les bénéficiaires à la retraite paieraient 100 % de l'impôt non salarial, contre 20 % de l'impôt sur les salaires.
- En vertu des règles fiscales de l'État, les retraités ne doivent aucun impôt sur les prestations de sécurité sociale et les pensions parrainées par le gouvernement, ni sur les premiers 20 000 $ de pensions privées ou sur les retraits de comptes d'épargne de type 401 (k).
Comme le montre la figure 6 (ci-dessous), pour un bénéficiaire vivant à Brooklyn, la taxe non salariale (telle que projetée par RAND) dépasserait le coût des primes d'un plan Medicare Advantage typique à environ 26 000 $ de revenu imposable.27La taxe dépasserait le coût annuel total estimé par le gouvernement fédéral de Medicare Advantage (y compris les dépenses directes) à environ 48 000 $ de revenu imposable. Il dépasserait le coût total de la couverture Medicare régulière (parties B et D et un plan complémentaire complet) à environ 62 000 $ de revenu imposable.
Les personnes ayant des revenus supérieurs à ces différents points de basculement auraient une incitation financière à quitter l'État – une incitation qui augmente à mesure que le revenu augmente, ce qui éroderait l'assiette fiscale globale. Dans le même temps, les personnes dont les revenus sont inférieurs à ces points de basculement seraient incitées à déménager dans l'État, surtout si elles ont besoin d'un traitement coûteux, ce qui augmenterait les coûts de santé.
Bien entendu, les législateurs fixeraient probablement les taux et les tranches des taxes à payeur unique à des niveaux différents de ceux prévus par RAND. En effet, Gottfried a déclaré qu'il pensait que les résidents à faible revenu devraient être entièrement exonérés de l'impôt sur les salaires, ce qui atténuerait l'impact négatif sur ce groupe. Cependant, cela impliquerait d'augmenter les revenus des groupes à revenu moyen et élevé.
RAND a envisagé un autre scénario dans lequel les personnes ayant des revenus inférieurs à 27 500 $ seraient exonérées d'impôts à payeur unique. La part de la population globale qui paierait plus pour une couverture est passée de 31 % à 20 %. Pour compenser la perte de revenus, RAND a déclaré que le taux d'imposition sur les salaires des résidents à revenu intermédiaire devrait augmenter de sixième dixième de point pour atteindre 12,8%, et que le taux pour les résidents à revenu élevé augmenterait de 7,3 points à 25,6%.28
Il convient de souligner que les impôts à payeur unique devraient probablement augmenter avec le temps, car les coûts médicaux ont une tendance à long terme à augmenter plus rapidement que l'économie globale. RAND a supposé que la croissance des coûts ralentirait dans un système à payeur unique, mais a tout de même prévu que le taux d'imposition le plus élevé passerait de 18,3 % en 2022 (prévu comme la première année de fonctionnement du plan) à 20 % d'ici 2032.
TURBULENCE DES FOURNISSEURS
Bien que le New York Health Act offre peu de détails sur la façon dont les prestataires seraient remboursés, il est certain qu'il y aura des perturbations importantes.
Les fournisseurs sont actuellement payés un mélange de taux par différents régimes de santé. Les régimes financés par le gouvernement tels que Medicaid et Medicare paient généralement moins, et les régimes de santé privés paient généralement plus. Certains fournisseurs peuvent exiger des frais privés plus élevés que d'autres, soit en raison de la demande des consommateurs, soit en raison de l'effet de levier du marché. Certains prestataires traitent également une plus grande proportion de patients assurés en privé que d'autres et s'en sortent mieux financièrement.
De par sa nature, un système à payeur unique mettrait tous les fournisseurs sur un pied d'égalité, ce qui redistribuerait considérablement les revenus, créant un mélange de gagnants et de perdants. L'industrie connaîtrait cette perturbation même si, comme RAND l'avait prévu, le financement global des fournisseurs était maintenu au niveau du statu quo.
Une analyse récente de l'Empire Center et du Manhattan Institute29a évalué l'impact sur un groupe central de prestataires, les hôpitaux, selon deux scénarios : un système Medicare pour tous dans lequel les hôpitaux sont payés au niveau de Medicare pour tous les patients, et un système sans dépenses financement hospitalier combiné aux niveaux actuels.
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Dans le scénario Medicare for All, les revenus combinés des hôpitaux chuteraient d'environ 17 %, soit 10 milliards de dollars, et trois institutions sur quatre perdraient de l'argent.
Dans le scénario de dépenses neutres — avec des revenus combinés maintenus constants — deux hôpitaux sur trois gagneraient de l'argent. Un sur trois obtiendrait moins, et un sur neuf risquerait de perdre 15 % ou plus de ses revenus.
Un tel changement pourrait, bien sûr, améliorer la situation financière et la qualité des hôpitaux de filet de sécurité desservant les quartiers les plus pauvres. Dans le même temps, cela aurait un effet négatif sur les hôpitaux qui perdraient de l'argent – une liste qui comprendrait probablement bon nombre des institutions les plus réputées de l'État.
On pourrait s'attendre à ce que cette redistribution ait un effet déstabilisant non seulement sur la qualité, mais aussi sur l'accès – car les institutions confrontées à des pertes financières sont obligées de réduire leurs effectifs alors même que la population assurée augmente. Des effets similaires seraient observés dans l'ensemble de l'industrie. Par exemple, les médecins les plus recherchés et les mieux payés seraient potentiellement confrontés à une combinaison de revenus plus faibles et d'impôts nettement plus élevés, ce qui pourrait les inciter à quitter l'État.
Même si la charge administrative pesant sur les prestataires diminuerait, les prestataires ne garderaient pas nécessairement les économies ainsi réalisées pour eux-mêmes. L'analyse de RAND a supposé que leurs taux de remboursement seraient fixés égaux au taux de paiement moyen pondéré en dollars pour tous les payeurs en vertu du statu quo moins un ajustement pour les réductions des dépenses administratives des fournisseurs (c'est nous qui soulignons).30
Si les économies administratives étaient partagées avec les prestataires, le prix global du New York Health Act - et les hausses d'impôts nécessaires pour le financer - augmenteraient en conséquence.
Une autre ramification pour les prestataires serait une forte augmentation de la demande - alors qu'un million de New-Yorkais supplémentaires obtiendraient une couverture et que beaucoup d'autres seraient libérés du partage des coûts et d'autres restrictions d'assurance qui pourraient les avoir dissuadés de rechercher des soins dans le passé.
Cet afflux mettrait à rude épreuve la capacité de nombreux fournisseurs, en particulier ceux qui subiraient également une perte de revenus.
OBSTACLES JURIDIQUES
Le plan global à payeur unique envisagé par la loi sur la santé de New York irait à l'encontre de la loi fédérale de deux manières principales.
Premièrement, le plan ne pouvait pas absorber entièrement Medicaid, qui est financé conjointement par les gouvernements des États et le gouvernement fédéral, ou Medicare, qui est entièrement fédéral – sans dérogations réglementaires radicales du gouvernement fédéral, sans modifications majeures de la loi fédérale ou les deux.
Il est peu probable que Washington coopère, du moins à court terme. L'administration Trump a clairement indiqué qu'elle n'avait aucun intérêt à soutenir un tel plan à New York ou dans tout autre État,31et il est peu probable que le Congrès – avec des républicains contrôlant le Sénat et des démocrates en charge de la Chambre – puisse s'entendre sur un payeur unique à n'importe quel niveau.
Alternativement, le plan à payeur unique de New York pourrait servir de couverture complémentaire pour Medicaid et Medicare - par exemple, en payant les primes de Medicare Part B au nom des bénéficiaires, en fournissant une couverture médicamenteuse au lieu de la Part D et en couvrant le coût de toutes les franchises. C'est ce que prévoit le New York Health Act dans le cas où les dérogations fédérales ne sont pas disponibles.
Cela compliquerait considérablement le travail de gestion du plan. Par exemple, pour continuer à recevoir des fonds de contrepartie fédéraux pour Medicaid, l'État devrait potentiellement vérifier chaque année l'admissibilité au revenu de tous les inscrits au régime de santé de l'État, afin de déterminer qui est admissible au financement fédéral de Medicaid. Cependant, ceux qui refusaient de coopérer auraient toujours droit, en tant que résidents de New York, à une couverture complète.
Le deuxième obstacle juridique concerne les grands employeurs qui ont des plans de santé auto-assurés, dans lesquels l'entreprise assume le risque financier des frais médicaux de ses travailleurs. Ces plans couvrent 4,5 millions de New-Yorkais, soit 56% de ceux qui ont une assurance parrainée par l'employeur.32En vertu de la loi fédérale sur la sécurité du revenu de retraite des employés, connue sous le nom d'ERISA, il est interdit aux États de s'ingérer dans le fonctionnement des régimes auto-assurés. Un plan à payeur unique qui supplante les plans protégés par l'ERISA et soumet ses opérateurs à une taxe sur les salaires serait presque certainement contesté devant les tribunaux et pourrait bien être réduit ou annulé.
Si l'État était obligé d'élaborer des plans ERISA, il perdrait une fraction importante de ses revenus et serait confronté à une complexité administrative supplémentaire.
ÉTIREMENT DE L'ALBANY
En vertu de la loi sur la santé de New York, pratiquement toutes les dépenses de santé dans l'État de New York – actuellement environ 290 milliards de dollars par an33— deviendrait une ligne budgétaire du budget de l'État.
Le budget de tous les fonds, y compris l'aide fédérale, exploserait de 170 milliards de dollars3. 4à environ 390 milliards de dollars (figure 7). Et trois de ces dollars sur quatre iraient à un seul programme – le Plan de santé de New York. L'ajout d'une couverture pour les soins de longue durée ajouterait quelque 20 milliards de dollars à ces totaux.35
Toutes les autres priorités de dépenses de l'État – écoles publiques, transports en commun, routes et ponts, parcs, protection de l'environnement – passeraient nécessairement au second plan.
La bureaucratie de l'État allait gonfler avec une nouvelle armée d'administrateurs de régimes de santé.
L'industrie des soins de santé, qui est déjà l'une des plus grosses dépenses de l'État en lobbying et en dons de campagne, verserait probablement encore plus d'argent à Albany, créant un risque supplémentaire de corruption dans un Capitole notoirement dysfonctionnel.
Une simple augmentation de 3% des coûts des régimes de santé, ce qui est typique de l'inflation médicale ces dernières années, se traduirait par un déficit de 9 milliards de dollars à combler.
Les législateurs auraient systématiquement le choix entre réduire les prestations, réduire les frais des hôpitaux et des médecins ou augmenter encore les taux d'imposition qui seraient déjà plus de deux fois plus élevés que ceux de tout autre État.
Au minimum, cela ouvrirait la voie à un retour des batailles budgétaires annuelles qui paralysaient autrefois le gouvernement de l'État pendant des mois à la fois.
PIÈCES MANQUANTES
Même s'il bouleverse le système de financement des soins de santé, le plan à payeur unique proposé laisserait un système de prestation défectueux en grande partie intact. En effet, de nombreux efforts existants pour lutter contre la fragmentation et le gaspillage seraient vraisemblablement anéantis.
Pour encourager une meilleure collaboration entre les prestataires – et mettre davantage l'accent sur les soins primaires et la prévention – les plans de santé des secteurs public et privé se sont orientés vers un paiement basé sur la valeur, dans lequel les prestataires reçoivent un paiement annuel fixe pour chaque personne assurée plutôt que d'être séparément remboursés pour les procédures et les visites de bureau. Certains plans de santé font également la promotion de mesures préventives, par exemple en informant les prestataires lorsque les patientes doivent passer une mammographie ou un vaccin contre la grippe.
Le New York Health Act annulerait effectivement ces initiatives du secteur privé (parce que les plans de santé non gouvernementaux seraient effectivement interdits) et laisserait les efforts du secteur public dans les limbes.
La législation exige que le plan à l'échelle de l'État adopte à terme d'autres méthodes de paiement, telles que des paiements globaux ou par capitation aux prestataires ou aux organisations de soins de santé qui promeuvent la qualité, l'efficacité, l'investissement dans les soins primaires et préventifs, ainsi que l'innovation et l'intégration dans l'organisation des soins de santé.
Cependant, la plupart de ces méthodologies dépendent de l'affectation de chaque consommateur à un groupe de prestataires, qui sont censés partager des informations et coordonner les soins. Beaucoup utilisent des contrôleurs pour s'assurer que les consommateurs ne subissent pas de tests, de médicaments et de procédures inutiles ou nocifs.
Pour commencer, cependant, la législation précise que le plan de santé paierait les prestataires sur la base d'une rémunération à l'acte – un système qui récompense le volume plutôt que la qualité. Il précise également qu'il n'y aurait pas d'autorisation préalable de procédures. Le mémorandum du projet de loi, qui reflète vraisemblablement l'intention des sponsors, indique en outre qu'il n'y aurait aucune restriction de réseau ni aucun obstacle aux soins. On ne sait pas comment le paiement basé sur la valeur fonctionnerait avec ces paramètres.
Le sort des divers programmes d'amélioration de la qualité de Medicare, tels que les pénalités tarifaires imposées aux hôpitaux avec des taux de réadmission excessifs, serait également incertain - si l'État réussit à supplanter Medicare. Le New York Health Act fait généralement référence à l'objectif d'amélioration de la qualité, mais n'inclut pas de mesures spécifiques pour y parvenir.
LE DÉFI DE LA MAÎTRISE DES COTS
En tant qu'unique payeur des factures médicales au nom de 20 millions de New-Yorkais, le gouvernement de l'État serait particulièrement bien placé pour limiter la croissance des coûts des soins de santé grâce à son pouvoir de fixation des prix. Cela déterminerait en fin de compte tous les honoraires des fournisseurs et gagnerait un effet de levier supplémentaire dans les négociations avec les fabricants de médicaments sur ordonnance et d'autres fournitures médicales.
Dans le même temps, les hôpitaux, médecins et autres prestataires seraient habilités à négocier collectivement leurs taux de remboursement avec les représentants de l'État, et ces groupes ont traditionnellement exercé une influence considérable à Albany.
Il est difficile de prévoir comment ces forces contradictoires s'équilibreraient.
RAND a prévu que la croissance des dépenses en vertu de la loi sur la santé de New York se modérerait légèrement, augmentant de 49 % au cours des 10 premières années, contre 53 % sous le statu quo.36
Cependant, la tentative précédente de l'État de réglementer les prix dans le système de santé lève des drapeaux d'avertissement.
De 1983 à 1996, l'État a réglementé les frais d'hospitalisation payés par la plupart des régimes de santé privés. Le système, la New York Prospective Hospital Reimbursement Methodology (NYPHRM), était au centre de batailles perpétuelles au sein de la législature, alors que les hôpitaux faisaient pression pour plus d'argent et que les employeurs et les assureurs reculaient.37
Les représentants de l'État tenaient pour acquis que le système maîtrisait les coûts jusqu'en 1994, lorsqu'une étude a révélé que les dépenses hospitalières par habitant de New York étaient les deuxièmes les plus élevées des États-Unis et augmentaient plus rapidement que la moyenne nationale.38
Peu de temps après cette révélation, les législateurs de l'État ont décidé de déréglementer les tarifs hospitaliers dans le cadre de la loi de 1996 sur la réforme des soins de santé. Depuis lors, les dépenses hospitalières par habitant à New York, bien que toujours supérieures à la moyenne, se sont rapprochées de la norme nationale.
Un système à payeur unique rétablirait effectivement la tarification à la NYPHRM, non seulement pour les hôpitaux, mais pour tous les prestataires, ce qui pourrait facilement ramener le modèle de croissance précédent.
L'EMPLOI ET L'ÉCONOMIE
La nature sans précédent du New York Health Act - et les nombreux détails manquants sur son fonctionnement - rendent difficile la prévision des effets économiques avec certitude.
Cependant, les fortes hausses d'impôts requises - et l'écart à deux chiffres qu'elles ouvriraient entre le taux marginal le plus élevé de New York et ceux d'autres États - créeraient un risque évident de ralentissement de l'économie et de ralentissement de la création d'emplois.
Des dizaines de milliers d'emplois dans le secteur des assurances seraient certainement supprimés. Cela serait probablement compensé dans une certaine mesure par l'embauche par les fournisseurs de soins de santé en réponse à une demande plus élevée.
En ce qui concerne le reste de l'économie, RAND prévoit une augmentation nette de l'emploi d'environ 2 %, soit environ 160 000 emplois.39Cela reposait en grande partie sur une projection du revenu disponible des ménages à revenu élevé vers les ménages à faible revenu, qui consacrent généralement une plus grande part de leur revenu disponible aux biens et services de consommation.
Cependant, RAND a précisé que ses prévisions d'emplois ne prenaient pas en compte l'effet économique des riches résidents fuyant l'État en raison des taux d'imposition élevés.
L'analyse plus pessimiste de la Fondation pour la recherche sur l'égalité des chances, qui prévoyait des coûts et des taux d'imposition beaucoup plus élevés, prévoyait une perte nette de 175 000 emplois.40
CONCLUSION
Le New York Health Act est l'équivalent d'une greffe de plusieurs organes, une mesure désespérée qui ne devrait être prise que lorsqu'il n'y a pas d'alternative.
Un payeur unique supprimerait les principaux composants de l'infrastructure de soins de santé existante - ses systèmes de négociation des prix, de paiement des réclamations, d'inscription des membres, de collecte des primes, de règlement des différends, de police des fraudes, d'amélioration de la qualité et plus encore - et les remplacerait par des systèmes nouveaux et différents. qui n'ont jamais été essayés auparavant.
Si le patient survit, il dépendrait à jamais de la machinerie d'un gouvernement d'État ayant des antécédents de dysfonctionnement.
Le payeur unique est non seulement à haut risque, mais extrêmement coûteux, nécessitant des hausses d'impôts massives et de lourdes dépenses qui évinceraient inévitablement d'autres priorités pour le gouvernement de l'État. La grande majorité des dépenses serait consacrée à l'imposition d'un régime de santé alternatif aux personnes déjà couvertes.
Le taux de non-assurance à New York est tombé à un plus bas historique, mettant l'État à la portée d'une couverture quasi universelle. La réalisation de cet objectif a récemment été soulignée par le plan du maire Bill de Blasio visant à garantir l'accès aux soins de santé à tous les résidents.41S'appuyant sur les services étendus déjà fournis par le système New York City Health + Hospitals, le plan de de Blasio devrait coûter seulement 100 millions de dollars par an.
Au lieu d'envisager une chirurgie expérimentale radicale, les législateurs des États devraient se concentrer sur des réformes des soins de santé qui soient mesurées, abordables et ciblées sur ceux qui ont besoin d'aide.
